Úhrada dietetických potravín

Držiteľ preukazu ŤZP má okrem bežných zliav a výhod (napr. zľavy na vstupné, MHD, atď.) aj možnosť vrátenia doplatkov za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Zákon stanovuje vekové skupiny a limity v eurách, po ktorých prekročení sa doplatky vrátia pacientovi (§ 87a zákona č. 363/2011 Z.z). Ide o tzv. ochranný limit spoluúčasti pacienta.

Výška ochranného limitu spoluúčasti pacienta platná od 1.1.2018:

• 0 € pre dieťa s preukazom ŤZP, ktoré k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšilo 6 rokov (napr. aj dieťa, ktoré má 6.narodeniny 2. januára bude mať tento ochranný limit v 1.štvrťroku)
• 12 € pre pacienta s preukazom ŤZP (všetci nad 6 rokov veku) a pre pacientov uvedených v zákone (napr. poberateľ invalidného dôchodku)
• 30 € pre pacientov uvedených v zákone (napr. poberateľ starobného dôchodku)

Ak dieťa nie je držiteľom preukazu ŤZP k prvému dňu kalendárneho štvrťroka (alebo ho napr. získa až od februára), platí nasledovný ochranný limit:

• 10 € pre dieťa, ktoré k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšilo 6 rokov (napr. aj dieťa, ktoré má 6.narodeniny 2. januára bude mať tento ochranný limit v 1.štvrťroku)

Čo je potrebné urobiť pre to, aby som získal späť doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky:

Musíte byť držiteľom preukazu ŤZP

• Musíte mať lieky/dietetické potraviny/zdravotnícke pomôcky predpísané lekárom na držiteľa preukazu ŤZP (nevzťahuje sa na nákup v lekárni bez predpisu)
• Ostatné zabezpečí vaša zdravotná poisťovňa, ktorá automaticky vráti doplatky na účet alebo prostredníctvom poštovej poukážky do 90 dní od každého ukončeného štvrťroka.

POZOR! Nie všetky doplatky sa započítavajú do ochranného limitu spoluúčasti pacienta!!!

Príklad 1:

Lekár vám predpíše liek, ktorý má doplatok 1,50 €. Ak však existuje generický liek bez doplatku (t.j. 0,00 €), váš doplatok sa nezapočítava do ochranného limitu.

Ako zistím, či existuje generický liek bez doplatku?
Vyžiadajte si vo svojej lekárni informáciu, či taký liek existuje a rozhodnite sa, či si ho vezmete.

Kedy sa doplatok započítava do ochranného limitu?
Iba v tom prípade, že najlacnejší generický liek má tiež doplatok – napr. 0,50 €. V tom prípade sa do ochranného limitu zarátava práve 0,50 € a nie 1,50 €.

Príklad 2:

Lekár vám predpíše múku (dietetická potravina), ktorá má doplatok 3,50 €. Ak však existuje v rovnakej referenčnej skupine (pozri kategorizačný zoznam) múka, ktorá má nižší doplatok – napr. 2,00 €, do ochranného limitu sa započítava suma 2,00 €.

Ako zistím, že existuje múka (dietetická potravina) bez doplatku?
V lekárni vám múku zameniť nemôžu. Musíte mať prehľad o doplatkoch vy, váš lekár, prípadne poproste lekárnika o vyhľadanie dietetickej potraviny z rovnakej referenčnej skupiny v zoznamoch a nechajte si predpísať nový recept.

Prehľad doplatkov za naše prípravky vám ponúkame na našich stránkach.

Doplatky

Ak pacient netoleruje bezdoplatkovú dietetickú potravinu môže mu v súlade s § 88 ods. 6 zákona č. 363/2011 Z. z. zdravotná poisťovňa uhradiť sumu rovnajúcu sa doplatku poistenca za dietetickú potravinu, ak sú splnené kritériá, ktoré určuje zdravotná poisťovňa a zverejňuje ich na svojom webovom sídle; úhradu odsúhlasuje zdravotná poisťovňa na základe písomnej žiadosti poistenca.

Čiastočná alebu úplná úhrada dietetickej potraviny

Poisťovňa môže úplne alebo čiastočne preplatiť dietetické potraviny, ktoré bežne neprepláca. Sú to tie, ktoré nie sú uvedené v kategorizačných zoznamoch (pozri naše stránky), ale sa bežne hradia v iných krajinách EÚ.

Avšak celý proces je vysoko administratívne náročný tak pre vás, ako aj pre vášho lekára, ktorý podáva poisťovni písomnú žiadosť. Riadi sa § 88 zákona č. 363/2011 Z. z. a rovnako osobitnými ustanoveniami vašej zdravotnej poisťovne. Nezabudnite, že v poisťovni vašu žiadosť individuálne posudzujú a preto jej vybavenie (či už kladné alebo záporné) môže byť otázkou niekoľkých týždňov od doručenia kompletných dokladov, príp. až po doplnení podkladov na výzvu poisťovne.

Tlačivá, ktoré sa pre žiadosti používajú, sú uvedené na stránkach vašej poisťovne.

Úhradu dietetickej potraviny môže zdravotná poisťovňa odsúhlasiť v odôvodnených prípadoch, najmä vtedy, ak je poskytnutie dietetickej potraviny s prihliadnutím na zdravotný stav poistenca jedinou vhodnou možnosťou a to:

1. plná úhrada dietetickej potraviny len pre metabolické ochorenia, ktorých prevalencia na Slovensku je nižšia ako 1:300 000(teda nie pre PKU pacientov),

2. čiastočná úhrada u nás registrovaných dietetických potravín, ak nie sú zaradené v kategorizačných zoznamoch v nasledovných percentuálnych úhradách:

90% bude hradiť poisťovňa a zvyšok pacient (ak o túto sumu nezníži výrobca cenu) v prípade, že tento prípravok už bol uhrádzaný z poistenia najviac 12 mesiacov,
80% bude hradiť poisťovňa a zvyšok pacient (ak o túto sumu nezníži výrobca cenu) v prípade, že tento prípravok už bol uhrádzaný z poistenia viac ako 12 mesiacov ale menej ako 24 mesiacov,
75% bude hradiť poisťovňa a zvyšok pacient (ak o túto sumu nezníži výrobca cenu) v prípade, že tento prípravok už bol uhrádzaný z poistenia viac ako 24 mesiacov.

Úhrady podľa druhého bodu sa uplatňujú aj pre dietetickú potravinu zaradenú v kategorizačnom zozname, ak nespĺňa preskripčné obmedzenie (napr. predpísať by ju chcel všeobecný lekár) alebo indikačné obmedzenie (napr. predpísať by ju chcel pediatrický endokrinológ z iného metabolického centra než je PKU), alebo pri predpísaní nad rámec množstevného limitu.